Ficha de Inscripción Academias y Escuelas

Nombre: Apellidos: *
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Alergias: Espedifique:
Consume algún Medicamento:    
Cuál?: Posología:
       
En caso de Emergencia Avisar a :  
Nombre: Parentezco:
Fonos:    
Clínica a la cual trasladar en caso de Urgencia:
Seguro escolar o médico
       
Llenar solo para menores de edad:
Nombre de la Mamá: Nombre del Papá:
Personas Autorizadas para el Retiro del Menor:
Acepto, "Toma de Conocimiento" *
       

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